Календарь событий

Вейновские чтения, 2009

6–7 февраля 2009 года, Москва

Интерактивный консилиум по проблеме боли

На интерактивном консилиуме по проблеме боли, который прошёл в рамках конференции «Вейновские чтения» при спонсорской поддержке компании «Новартис», выступили ведущие специалисты по этой проблеме — доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова, директора клиники головной боли академика А. Вейна Елена Глебовна Филатова и доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова Александр Витальевич Амелин. Профессора разобрали два клинических случая пациентов с болевыми синдромами, которые достаточно часто встречаются в практике врача-невролога.

Филатова Е.Г.

Елена Глебовна Филатова, доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней ФППОВ Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, директор клиники головной боли академика А. Вейна.

Елена Глебовна предложила врачам, присутствовавшем на консилиуме, обсудить следующий клинический случай.

Женщина, парикмахер, 40 лет, страдает от приступов головной боли на протяжении 25 лет. Частота приступов слегка колеблется, но в среднем приступы случаются 2 раза в месяц. В дополнение к острым приступам головной боли она страдает от слабой головной боли 10 дней в месяц, которая беспокоит её меньше.

Головная боль начинается с давящей боли в затылке, затем боль распространяется на всю голову, словно тугая повязка. Иногда боль становится сильнее и перерастает в приступ острой боли. Боль смещается в одну половину головы и становится пульсирующей. У пациентки появляется головокружение и тошнота. Без препаратов приступы слабой боли длятся 5-6 часов, а более острый — целый день.

Пациентка принимает пенталгин и повторяет дозу, если боль не проходит после первой, однако препарат помогает только при слабой боли.

Елена Глебовна предложила врачам ответить на следующие вопросы:

  • Каков диагноз и дифференциальный диагноз формы головной боли?
  • Какие методы обследования следует назначить пациенту?
  • Как лечить пациента?

Чтобы правильно поставить диагноз пациенту с головной болью, необходимо задать правильные вопросы, которые позволят выяснить:

  • возраст дебюта, частоту и длительность головной боли без употребления анальгетиков,
  • где начинается, куда распространяется, глубокая или поверхностная,
  • качество головной боли, интенсивность и сопровождающие симптомы,
  • факторы, усиливающие, облегчающие и прерывающие головную боль,
  • как пациентка лечила головную боль, какие существуют коморбидные заболевания, почему обратилась за помощью именно сейчас.

После дополнительного опроса пациентки удалось выяснить следующее:

  • Фото- и фонофобии во время приступа острой боли у пациентки нет;
  • Бабушка по линии отца с молодого возраста страдала приступами головной боли, форму которой в настоящее время установить трудно.
  • У пациентки бывает боль в шейном отделе позвоночника, но она беспокоит её гораздо реже.
  • Лёгкая головная боль никак не нарушает её активности, даже если начинается на работе, но тяжёлая иногда вынуждает оставаться дома в кровати, а если есть неотложные дела, с ними очень тяжело справляться.
  • Основной провоцирующий фактор головной боли — эмоциональный стресс. Боль также провоцирует алкоголь и большие промежутки без еды.
  • Облегчить головную боль помогает сон, расслабление, массаж.
  • Боль бывает двух видов: пульсирующая и давящая.
  • Для купирования головной боли пациентка принимала пенталгин, который отчасти снимал слабую головную боль, но оказывался абсолютно неэффективным во время острых приступов.
  • Соматических заболеваний не имеет, периодически отмечает колебания артериального давления, испытывает тахикардию, имеется гипергидроз, в межприступном периоде нередко бывают головокружения, есть чувство внутреннего напряжения, повышенная тревожность, последние полгода — нарушения сна.
  • Обратилась за помощью именно сейчас, потому что последнее время головная боль усилилась, стала беспокоить чаще. Это произошло на фоне сильного эмоционального стресса, перенесённого полгода назад.

К обязательным методам обследования пациентов с головной болью относятся стандартный неврологический осмотр, пальпация перикраниальных мышц и мышц плечевого пояса (у большинства больных имеется напряжение в этих мышцах, может присутствовать мышечно-тонический синдром и миофасциальный синдром), а также исследование движений в шейном отделе позвоночника (движение в шейном отделе, наклон вперёд, назад и стороны).

Если же у пациента есть хотя бы один сигнал опасности, ему необходимо проводить расширенное клиническое обследование, которое должно обязательно включать методы нейровизуализации (КТ, МРТ головы и шеи). К сигналам опасности относятся:

  • Внезапное появление новой, необычной для данного пациента, тяжёлой головной боли.
  • Прогрессивно нарастающая головная боль.
  • Возникновение головной боли после физического напряжения, сильного кашля, сексуальной активности.
  • Наличие сопровождающих симптомов: изменение в сфере сознания (оглушённость, спутанность сознания или потеря памяти).
  • Присутствие фокальных неврологических знаков или исмптомов системного заболевания (лихорадка, артралгия, миалгия).
  • Начало мигренозной головной боли в возрасте после 50 лет.
  • Любые отклонения при неврологическом или общем обследовании.

У пациентки в разбираемом клиническом случае, который достаточно типичен, нет ничего настораживающего в клинической картине, не отмечено никаких сигналов опасности.

Елена Глебовна отметила, что методы нейровизиулизации имеет смысл назначать, когда имеется хотя бы один сигнал опасности, — именно так обычно поступают в западных странах, так как эти недешёвые исследования оплачивают страховые компании. В России нейровизуализацию часто назначают безосновательно, только для того, чтобы больной и лечащий врач были спокойны, хотя расходы на эту процедуру зачастую полностью ложатся на плечи пациента. Тем не менее распространённое среди врачей мнение, что больной с систематической головной болью имеет право хотя бы раз в жизни пройти нейровизуализационное исследование, также имеет право на существование.

Ультразвуковые методы исследования дают подробную информацию о состоянии кровотока, состоянии сосудов, о наличие врождённых изменений, склеротических изменений и т. п., однако прямого значения для определения формы головной боли, эти методы не имеют.

Клинический симптом начала головной боли с шеи и периодические боли в шее говорят о том, что, возможно, именно шея повинна в болевом синдроме пациентки. В этой ситуации надо сделать снимок шейного отдела позвоночника с функциональными пробами состояния сгибания-разгибания, чтобы определить степень дегенеративных изменений и функцию шейного отдела. Другие методы исследования в разбираемом случае не требуются.

Пациентке был поставлен диагноз мигрени без ауры и частой эпизодической головной боли напряжения с напряжением перикраниальных мышц. Дифференциальный диагноз с цервикогенной головной болью.

Для лечения мигренозных приступов данной пациентки Елена Глебовна рекомендует назначить триптаны или Вольтарен-рапид в саше. Поседений препарат мало известен врачам, так как появился в России относительно недавно. Действующее вещество препарата — калиевая соль диклофенака. В отличие от обычной натриевой соли диклофенака, калиевая соль диклофенака

  • быстрорастворима,
  • имеет быстрое начало действия,
  • может использоваться пациентами, у которых имеется тошнота и рвота, потому что это раствор, а не таблетки,
  • зарубежные исследования показывают, что Вольтарен-рапид в саше равен по эффективности суматриптану в купировании мигренозных приступов.

Стратегия лечение головной боли напряжения основывается на её форме. В рассматриваемом клиническом случае уместно назначение массажа, постизометрической релаксации, иглорефлексотарапии. Из лекарств на первом этапе целесообразно выбрать сирдалуд (4-6 мг в сутки), миорелаксант, который обладает снотворным действием, учитывая что пациентка страдает нарушениями сна. В качестве дополнительной терапии можно назначить витамин Магне B6, так как мангий уменьшает нейрональную и мышечную возбудимость. Назначение антидепрессантов или анксиолитиков возможно при неэффективности ранее назначенной терапии. Задуматься о назначении антидепрессантов необходимо в данном случае ещё и потому, что у пациентки имеется риск хронизации головной боли напряжения.

Амелин А.В.

Амелин Александр Витальевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии СПбГМУ им. И. П. Павлова, зав. лабораторией нейрофизиологии и фармакологии боли института фармакологии им. А. В. Вальдмана.

Александр Витальевич представил на обсуждение врачами следующий клинический случай:

Пациент — мужчина 52 лет, бизнесмен, индекс массы тела — 30, т. е. он имеет избыточный вес. Имеет жалобы на периодически (2—3 раза в год) возникающую боль в пояснице в течение последних 10 лет. Примерно 1 раз в два года при обострениях пациент проходит стационарное лечение. Купировать болевые приступы удаётся обычно за 7—10 дней.

Магнитно-резонансная томография выявила латеральную грыжу, которая во многом определяет клиническую картину:

  • Вертебральный синдром (боль, сглаженный поясничный лордоз, выраженное напряжение мышц спины, компенсаторный сколиоз).
  • Болезненность при пальпации паравертебральных точек.
  • Ограничение подвижности в нижнем отделе позвоночника вперёд, вправо и в меньшей степени влево из-за боли.
  • Болевой синдром по задней поверхности бедра и наружной поверхности голени слева ноющего и стреляющего характера.
  • Парестезии и гипестезия в области корешка L5 слева.
  • Симптом Ласега — слева с угла 25º, перекрёстный справа — с угла 45º.
  • Ахиллов рефлекс слева отсутствует.
  • Парез разгибателя большого пальца ноги слева.

В анамнезе этого больного имеется ишемическая болезнь сердца, 5 лет назад перенёс инфаркт миокарда, верифицированный в стационаре, осложнённый тромбоэмболией мелких ветвей лёгочной артерии. Пациент постоянно принимает ингибитор АПФ, Тромбо АСС, получает гиполипедемическую терапию. Имеет избыточную массу тела.

По мнению Александра Витальевича, учитывая то, что болевой синдром у пациента успешно купируется за 7-10 дней, имеет смысл назначить ему амбулаторное лечение. Достоверных свидетельств о необходимости физиотерапии в острой стадии на настоящий момент не имеется, поэтому от этого вида терапии можно отказаться, так как ежедневные походы в поликлинику могут только добавить страданий пациенту.

При назначении терапии следует задуматься об НПВП, так как это средства выбора для лечения различных болевых синдромов. Выбор в пользу селективного НПВП, как правило, делается, если необходим длительный приём препарата или имеется патология желудочно-кишечного тракта. В случае с обсуждаемым пациентом ни того, ни другого не было.

Золотым стандартом НПВП по-прежнему остаётся диклофенак, который по своей эффективности уступает только индометацину, а индометацин, в свою очередь, слишком тяжёл для длительного применения. При этом, как отметил Александр Витальевич, оригинальный диклофенак «Вольтарен» значительно превосходит по эффективности и безопасности многие генерики, доступные в России.

Парентеральные формы НПВП считаются более эффективными, так как повышают биодоступность препарата и эффект наступает быстрее. Однако существуют определённые ограничения на использование таких форм: во-первых, ВОЗ рекомендует использовать парентеральные формы как можно реже и только короткими курсами, поскольку причинение боли человеку, уже имеющему болевой синдром, считается неэтичным; во-вторых, не у каждого пациента есть возможность приглашать на дом медсестру или имеются родственники, которые умеют делать уколы.

Мышечные релаксанты приемлемы в тех случаях, когда пациент имеет возможность и желание ограничить свою активность на несколько дней, носить ортопедические приспособления. В таком случае миорелаксанты позволяют снизить интенсивность боли и препятствуют хронизации болевого синдрома. Миорелаксанты имеют ряд побочных эффектов, среди которых сонливость и гипотензия, которые также ограничивают и осложняют их применение. Развитие опасных гипотензивных реакций связано не столько со свойствами мышечных релаксантов, сколько с его фармакокинетическими аспектами. Препараты с коротким периодом полувыведения, в т. ч. Сирдалуд, приводят к постоянным всплескам и падениям концентрации препарата в крови, при этом каждый всплеск приводит не только к лечебному эффекту, но и побочным действиям. Чтобы избежать таких резких колебаний компания «Новартис» изобрела новую форму тизанидина «Сирдалуд МР» пролонгированного действия. Её основные преимущества:

  • Достаточно применять 1 раз в сутки, что повышает комплаентность пациентов.
  • Медленная форма высвобождения препарата предполагает сглаживание пиковых концентраций Сирдалуда в плазме крови, т. е. происходит более плавное высвобождение препарата, что позволяет поддерживать более стабильную концентрацию препарата в плазме крови и значительно снижает побочные эффекты, такие как гипонензия и повышенная сонливость.

На вопрос врачей о необходимости назначения антидепрессантов данному пациенту Александр Витальевич ответил, что увлечение психотропными средствами становится слишком заметным последнее время, хотя неврологи плохо обучены диагностике психосоматических расстройств. У обсуждаемого пациента симптомов тревожных расстройств не было, однако если бы они были, можно было бы подумать о назначении короткого курса транквилизаторов или анксиолитиков, но необходимо помнить, что Сирдалуд сам обладает седативным и мышечно-релаксирующим эффектом и частично заменяет эти препараты, поэтому адъювантные средства можно назначать после окончания лечения Сирдалудом.

Александр Витальевич считает, что лечение обсуждаемого пациента должно проходиться по стандартной схеме:

  • назначение НПВП, миорелаксанта, возможно, хондропротектора, ношение соответствующих ортопедических приспособлений;
  • ранняя реабилитация пациента, которая подразумевает максимально короткий период постельного режима и максимальное расширение двигательной активности по окончании обострения;
  • если болевой синдром не пройдёт через 7—10 дней, можно рекомендовать хирургическое лечение.

На вопрос из зала о рациональности назначения неселективного НПВП «Вольтарена» при учёте того, что пациент принимает Аспирин, Александр Витальевич ответил, что на период приёма неселективного НПВП необходимо отменить Аспирин, если же назначается селективный НПВП, то Аспирин необходимо оставить.

Препараты