О клинических исследованиях

Зачем нужны клинические исследования?

Как бы многообещающе не выглядели результаты лабораторного тестирования новых лекарств, их нельзя применять у людей пока они не будут изучены в клинических исследованиях. Доказательством этому служат сотни молекул, которые были сняты с дальнейшей разработки именно после ранних фаз клинических исследований.

Лучше новое лекарство или хуже старого можно понять только собрав доказательства в ходе программы клинических исследований.

Какие бывают виды исследований?

Новые лекарства проходят следующие этапы клинических исследований:

1 фаза

Сюда же входит первое введение новой молекулы первому человеку. На этом этапе проверяется безопасность новой молекулы при краткосрочном применении. В первой фазе участвуют всего несколько человек, чаще всего — здоровые добровольцы, иногда — сотрудники компании-разработчика.

2 фаза

На этом этапе проверяется наличие желаемого лечебного эффекта. Во второй фазе участвуют десятки или сотни пациентов с заболеванием, для которого предназначен новый препарат. Исследуется эффективность разных доз, также имеется контрольная группа. Однако, второй фазы недостаточно чтобы получить окончательные доказательства преимуществ нового препарата перед уже имеющимися в продаже.

3 фаза

Поэтому проводят исследования 3 фазы с участием нескольких тысяч пациентов из разных стран, с той дозой, которая показала лушее соотношение эффективности и безопасности во 2 фазе и в сравнении с самым лучшим методом лечения, применяющимся в данный момент.

В качестве результата типичного исследования 3 фазы ожидается ответ на один самый главный вопрос: является ли новый препарат эффективней и безопасней, чем старый. Стало быть ответ может быть только: да или нет. Именно такую формулировку гипотезы исследования требуют государственные органы, и только после получения положительных результатов 3 фазы они разрешают продажу и свободное применение нового лекарства.

4 фаза

После государственной регистрации в данной стране возможно проведение дополнительных исследований, позволяющих подтвердить эффективность и уточнить профиль безопасности нового лекарства, а также сравнить его с другими препаратами.

Однако, если тоже самое лекарство будет исследоваться для другого показания, с целью получения регистрации для этого нового показания, то это исследование тоже будет считаться 3 фазой. Например, препараты первоначально зарегистрированные для лечения бронхиальной астмы также затем регистрируются для лечения хронической обструктивной болезни лёгких, препараты для лечения гипертонии, затем исследуются и регистрируются для лечения сердечной недостаточности, ну а онкологичесские препараты требуют исследованиий и отдельной регистрации для каждой локализации опухоли.

Исследования биоэквивалентности

Эти исследования проводятся с участием добровольцев, поэтому не представляют интереса для пациентов, желающих принять участие в клиническом исследовании. Тем не мнее мы коротко расскажем об этом виде исследований и о разнице между оригинальными и воспроизведенными ( генерическими) препаратами.

Патент на фармацевтический препарат действует 20 лет, по окончании этого срока любой производитель может начать производство его легальных копий. При этом он не обязан повторять все дорогостоящие и длительные исследования, которые в своё время сделала фирма — разработчик оригинального препарата. Для облегчения вывода на рынок дешёвых копий (генериков) принимается условное допущение, что если при приёме генерика в крови наблюдается такая же динамика концентрации действующего вещества, что и при приёме оригинального препарата (фармакокинетка), то значит и клиническая эффективность и безопасность должны быть сходными. Таким образом, генерические препараты регистрируются на основании результатов исследований на биоэквивалентность.

Кто может участвовать в клиническом исследовании?

В клиническое исследование приглашают не всех пациентов а только тех, кто подходит по так называемым критериям отбора, точнее, критериям включения и исключения. Главными критериями являются наличие определенного диагноза и желание пациента участвовать в исследовании. Однако, для включения в исследование необходимо соответствовать всем критериям отбора, таким как пол, тип и стадия болезни, предществующее лечение. Пример критериев отбора из реального протокола исследования можно посмотреть здесь.

Важно отметить, что критерии включение и исключения не используются, чтобы отклонить людей лично. Критерии отбора используются, чтобы в исследование не попали люди, которым участие в нём может оказаться небезопасным. Также критерии отбора гарантирует, что результаты исследования будут отвечать поставленной задаче.

Что происходит во время клинического исследования?

Процесс клинического исследования зависит от вида проводимого исследования (См., Какие бывают виды исследований ?)

Команда исследователей в центре состоит из докторов и медсестер и других профессионалов здравоохранения. Они проверяют здоровье участника в начале исследования, дают определенные инструкции для того, чтобы участвовать в исследовании, тщательно наблюдают за состоянием здоровья участников во время исследования, и поддерживают контакт после того, как исследование закончено.

Некоторые клинические исследования требуют больше обследований и посещений доктора, чем при обычном лечении. Для успеха исследования необходимо тщательное соблюдение рекомендаций врача исследователя каждым участником. Не стесняйтесь обращаться к врачу-исследователю по любому вопросу, возникающему у вас в связи с исследованием. Что такое информированное согласие?

Информированное согласие — процесс изучения потенциальным участником ключевых фактов о клиническом исследовании прежде, чем решить, участвовать или нет.

Этот процесс продолжается также в ходе исследования, так как каждому участнику обязаны предоставлять всю вновь полученную информацию об исследуемом препарате и об изменениях в протоколе исследования.

В процессе информированного согласия уполномоченный врач-исследователь обязан детально объяснить потенциальному участнику цель исследования, как оно будет проходить, какие визиты и процедуры потребуются, какие возможны риски и преимущества лично для пациента, какие есть варианты лечения без участия в исследовании. Одной беседы иногда бывает недостаточно, поэтому пациенту выдаётся на руки форма информированного согласия, чтобы он мог спокойно прочитать её дома показать близким людям, посоветоваться с ними, взвесить все риски и неудобства, возникающие при участии в исследовании и принять обдуманное решение о том участвовать в исследовании или нет. Если человек решает принять участие в исследовании, то он подписывает форму информированного согласия в 2 экземплярах, один из которых обязательно получает себе. Важно хранить этот документ, потому что в нём подробно описаны все детали исследования.

Здесь есть два важных момента. Во-первых, ваша подпись не означает, что вы не можете выйти из исследования до его окончания. И хотя от вас будут ожидать соблюдения режима лечения и графика визитов, вы можете прекратить участвовать в исследовании в любой момент.

Во-вторых, подписание информированного согласия не означает, что вы будете обязательно включены в исследование. Весьма вероятно, что по результатам начального обследования выяснится, что вы не соответствуете критериям отбора. В этом случае не следует расстраиваться, а лучше расспросить подробно врача-исследователя об альтернативных вариантах лечения вне рамок данного исследования.

На что следует обращать внимание в процессе принятия решения об участии в клиническом исследовании?

Если вы решили участвовать в клиническом исследовании, вы должны знать о нём как можно больше. Внимательно изучите текст информированного согласия, не стесняйтесь задавать членам исследовательской команды любые вопросы, касающиеся исследования. Лучше подготовить эти вопросы заранее.

Следующие вопросы могли бы быть полезны для обсуждения с исследователями. Ответы на некоторые из них вы найдете в тек сте информированного согласия.

Какова цель исследования?
Кого будут включать в это исследование?
Почему исследователи полагают, что новое исследуемое лечение может быть эффективным? Как это было проверено прежде?
Какие виды обследований и лечения будут применяться?
Как возможные риски, побочные эффекты и преимущества участия в исследовании соотносятся с таковыми при моём текущим лечении или другими стандартными видами лечения?
Как участие в исследовании может повлиять на мою повседневную жизнь?
Как долго будет продолжаться исследование?
Потребуется ли госпитализация?
Кто будет платить за лекарственные препараты?
Кто будет отвечать за моё лечение?

Прекратится ли наблюдение у моего лечащего врача во время участия в исследовании?

Нет. Большинство клинических исследований подразумевают кратковременное лечение определенного заболевания, но не обеспечивают полного внимания ко всем другим возможным заболеваниям. Поэтому не следует прекращать контактов с другими врачами и специалистами, которые занимаются вашим лечением.

Следует проинформировать своего лечащего врача и других специалистов о вашем участии в исследовании и дать им контактный номер врача-исследователя. Это необходимо для того, чтобы назначаемое ими лечение не было в противоречии с протоколом исследования.

Что такое побочные эффекты и побочные реакции?

Побочные эффекты — любые нежеланные действия или эффекты лекарственного средства или метода лечения. Отрицательные или неблагоприятные воздействия могут представлять собой головную боль, тошноту, раздражение кожи, или другие проблемы. В процессе исследования изучаются и непосредственные и отдаленные побочные эффекты.

Какие риски и неудобства ожидают пациентов при участии в клиническом исследовании?

Участие в клиническом исследовании связано с определенным риском, точно также как и лечение заболевания в условиях рутинной клинической практики.

В обоих случаях имеется риск побочных эффектов от применяемых лекарственных препаратов и риск осложнений от медицинских процедур и манипуляций. Но есть и различия, а именно: при клинических исследованиях есть дополнительный риск побочных эффектов, не выявленных на предыдущих фазах исследований. На ранних фазах исследований (1и2 фазы) этот риск выше, чем на поздних фазах (3 и 4 фазы).

Этот риск контролируется путём активного и тщательного сбора данных обо всех неблагоприятных явлениях, а также независимыми промежуточныи анализами эффективности и безопасности. Если промежуточный анализ выявит повышенный риск для участников исследования, то исследование прекращается, а все участники переводятся на доступные альтернативные методы лечения.

Следует отметить, что отличить риски, связанные с новым препаратом от рисков, связанных собственно с заболеванием, бывает весьма не просто. Однако отработанные методики и опыт людей, которые занимаются оценкой рисков безопасности позволяют принимать обоснованные решения, защищающие участников клинических исследований.

С другой стороны, лечение в обычных условиях также имеет дополнительные риски, связанные с выбором не самого эффективного метода лечения и несоблюдением режима лечения. Этот факт доказан исследованиями* и может быть вызван недоступностью самого эффективного метода, недостаточной настойчивостью врача, пренебрежительным отношением пациента к лечению и другими причинами. В условиях клинического исследования эти риски практически отсутствуют, так как врачи и пациенты вынуждены соблюдать требования протокола исследования, где режим лечения и обследований четко прописан и тщательно контролируется.

Необходимость этого контроля прописана в Законе о лекарственных средствах и возлагается на спонора исследования. Кроме того, сам протокол исследования предусматривает сравнение нового метода лечения с самым эффективным методом. Таким образом, можно сказать, что участие в клиническом исследовании и лечение в обычных условиях связаны с сопоставимыми рисками, хотя эти риски различаются и сравнить их между собой трудно.

Теперь поговорим о неудобствах, связанных с участием в клинических исследованиях. Участие в клиническом исследовании однозначно потребует регулярных визитов в клинику в строго определенные дни и часы и бoльшего числа обследований, чем в рутинной практике. Это представляет определенные неудобства, которые, однако, компенсируются отсутствием очередей и необходимости платить за эти обследования. Пациентам, которым трудно передвигаться, оплачивают такси для доставки в клинику и соблюдения графика визитов.

Таким образом, все риски и неудобства, связанные с клиническим исследованием сопоставимы с рисками и неудобствами при обычном лечении.

Какая польза для моих пациентов от участия в клиническом исследовании?

Многие люди участвуют в клинических исследованиях из солидарности с другими людьми, страдающими схожими заболеваниями, имея желание помочь им. Для других людей более важны не альтруистические мотивы, а прагматические. А именно: возможность получать бесплатное обследование в лучших клиниках, а также доступ к новейшим методам лечения. Именно это и представляет собой реальную пользу для пациентов от участия в клиническом исследовании.

Ниже кратко представлены польза и риски от участия в клиническом исследовании.

Польза

Клинические исследования, которые хорошо спланированы и хорошо выполнены, являются лучшим выбором лечения для пациентов, походящих по критериям отбора. При этом для участника исследования имеются следующие преимущества перед стандартными методами лечения:

Доступ к новому методу лечения до того как он будет доступен широкой публике.
Доступ к наблюдению и обследованию у высококвалифицированных специалистов в одном из ведущих медицинских учреждений согласно тщательно спланированному протоколу.
Возможность помочь другим людям, страдающим сходным заболеванием.

Риски и неудобства

Участию в клиническом исследовании может быть связано с определенным риском:

Возможны неприятные, серьезные или даже опасные для жизни побочные эффекты.
Есть вероятность того, что исследуемое лечение окажется неэффективным.
Протокол может потребовать большего количества времени и внимания, чем стандартное лечение вне протокола, включая поездки в клинический центр, дополнительное обследование, пребывание в стационаре или сложный режим дозировки.

Как гарантируется безопасность участников клинического исследования?

Этические и юридические нормы, применяемые в медицинской практике, также относятся и к клиническим исследованиям. Кроме того, все клинические исследования регулируются особыми государственными актами, в которых предусмотрены гарантии защиты безопасности участников исследования.

Для защиты безопасности участников исследований соблюдаются следующие требования:

Исследование выполняется строго в соответствии с протоколом, который представляет собой тщательно разработанный, проверенный и одобренный независимыми экспертами план исследования. В ходе клинического исследования и по его завершении, исследователи сообщают о его результатах на научных конгрессах, в медицинских журналах, и в уполномоченные государственные органы. Имена индивидуальных участников исследования при этом не разглашаются.
Каждое клиническое исследование в Российской Федерации должно быть одобрено и проверено Федеральным Этическим Комитетом, Фармакологическим Комитетом, Росздравнадзором и дополнительно местным Этическим Комитетом в каждом учреждении, участвующем в исследовании. Цель этической экспертизы- удостовериться, что риски для участников исследования настолько низки насколько возможно и не превышают возможную пользу от участия в исследовании. Этические Комитеты — это независимый комитет врачей, немедицинских работников и других представителей общественности, который гарантирует, что клиническое исследование является этическим, и права участников исследования защищены. Этические комитеты не только дают одобрение в начале исследования, но также осуществляют контроль в ходе исследования.
Врачи-исследователи и участники исследования оперативно получают всю новую информацию об исследуемом препарате, его эффективности и наблюдаемых побочных действиях. Это позволяет оперативно прекратить исследование в том случае, если новые данные указывают на изменившееся соотношение пользы и риска. Для этого также учреждается специальный комитет, который анализирует промежуточные результаты и вправе прекратить исследование, если какая либо из исследуемых групп подвергается необоснованному риску. Например, если до окончания исследования становится ясно, что исследуемый препарат превосходит по эффективности контрольный метод лечения, то исследование прекращается чтобы пациенты контрольной группы имели возможность воспользоваться вновь появившимся более эффективным методом лечения.

Может ли пациент прекратить участие в исследовании после того, как оно началось?

Да. Участник может покинуть клиническое исследование в любое время. Выходя из исследования, участник должен сообщить врачу-исследователю об этом, и о причинах выходя из исследования.

Кто финансирует клинические исследования?

Клинические исследования могут финансироваться научными организациями и частными фирмами. Клинические иисследования лекарственных срендств в Российской Федерации как правило финансируют фармацевтические компании.

В этом случае фармацевтическая компания является в терминологии Закона о лекарственных средствах «организацией -разработчиком» лекарственного средства.

В западной терминологии — это «спонсор исследования». Для проведения исследования спонсор (разработчик) привлекает исследователей в исследовательских центрах.

См. обязанности спонсора и обязанности исследователя

Если исследователь спланировал и решил провести собственное исследование, то он принимает на себя обязанности и спонсора и исследователя.

Что такое протокол исследования?

Протокол — это план проведения исследования, который является основой всех клинических исследований. Протокол тщательно разработывается, чтобы охранять здоровье участников и ответить на определенные вопросы исследования. Протокол описывает какие пациенты могут участвовать в исследовании; расписание визитов, обследований, процедур, режим приёма препаратов и продолжительность исследования.

В процессе клинического исследовании, участники согласно протоколу, регулярно наблюдаются исследователями, которые контролируют состояние их здоровье и определяют безопасность и эффективность лечения.

Что такое плацебо?

Плацебо — неактивная таблетка, жидкость, или порошок, у которого нет собственного лечебного эффекта. В клинических исследованиях новый препарат как правило сравнивают с плацебо, чтобы объективно оценить его эффективность и безопасность. В двойных слепых исследованиях ни пациент, ни врач исследователь не знают какой препарат применяется у конкретного пациента. Это позволяет получить достоверные данные об эффективности и безопасности нового вида лечение. Применение плацебо не означает, что пациенты в контрольной группе остаются без эффективного лечения. Там где лечение необходимо, новый препарат и или плацебо назначаются в дополнение к стандартному методу лечения. Таким образом, пациенты в исследовательской группе получают стандартное лечение плюс исследуемый препарат, а пациенты в контрольной группе получают стандартное лечение плюс плацебо. Применение только плацебо допускается только при определенных состояниях для которых нет лечения с доказанной эффективностью или краткосрочно, когда кратковременное отсутствие лечения не может причинить вреда.

Что такое контрольная группа?

Контрольная группа — эта группа участников иследования, получающая стандартное или контрольное лечение. Также в контрольной группе может применяться плацебо или отсутствие лечения, если на момент начала исследования не существует методов лечения с доказанной эффективностью. Контрольная группа необходима, чтобы сравнивать с ней результаты лечения исследуемым препаратом. Соотношение пациентов в контрольной и исследуемой группе может быть 1:1, 1:2, 1:3 и т.д. Это означает, что каждый участник исследования имеет 50, 66, или 75 шансов из 100 попасть в группу с исследуемым препаратом. Принимая решение об участии в исследовании, вы должны иметь это в виду.

Даже если вы не попадёте в исследуемую группу, вы будете получать стандартное лечение, если таковое имеется для вашего состояния, а также тщательное наблюдение и обследования. При этом, если исследование проводит европейская или американская фармацевтическая фирма, то <стандартное> лечение подразумевает европейские или американские стандарты, при которых могут применяться более новые и дорогие препараты. Кроме того, 50 шансов получить доступ к незарегистрированному препарату из 100 это больше чем ноль шансов без участия исследовании.

Большинство клинических исследований проводят иностранные фармкомпании. Не кажется ли вам, что они используют российское население в своих целях?

Это абсолютно не верно. В России проводится в десятки раз меньше клинических исследований, чем в западных странах. Поэтому можно сказать, что российские пациенты пользуются данными, полученными на иностранных гражданах. Эти данные получены в клинических исследованиях для того чтобы люди во всех странах, включая Россию, имели возможность лечиться современными эффективными лекарствами.

То что в Росси так мало исследований является следствием зачаточного состояния нашей фармацевтической индустрии, которая в советские времена была ориентирована на импорт генериков из соц.стран, а теперь находится на неизбежном этапе производства собственных генериков. Следующим этапом будет появление оригинальных препаратов в недрах современных отечественных генерических производителей, точно также, как это было в других странах. Этому несомненно помогает развитие методологии клинических клинических исследований.

Получают ли пациенты плату за участие в клиническом исследовании?

Обычно оплачивается только участие здоровых добровольцев в исследованиях ранних фаз.